민 간 인 신 원 진 술 서 □□□□□□□□□□□□□□□□□ <앞면>																						사 진
지 시 :		본 진술서를 기입하기 전에 서약란을 읽을 것. 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입 후 누락여부를 재확인할 것.
성 명				한 글 :							생년월일						호 주
				한 자 :
																	호주와의관계
주민등록번호																	성 별					남 □ 여
본 적												전 주 소
원 적												현 주 소
직업및직장소재지												전화번호		직장:						가정:
최근 5년이내신원 조사필한사실유무						의뢰관서: 의뢰일자: 사 유:
본 관							종 교					혈 액 형						신 장
체 중							외 국 어					생활정도			상 중 하			유 전 병
월 수 입							은행예금액					거래은행						본인재산액
특 기							취 미					전직관계						친권자재산액
정 당 및 사 회 단 체 관 계
가 입 일 자												가 입 동 기
단 체 명												직 책
사 퇴 일 자												사 퇴 이 유
병 역 관계	부 대 명				병 과				제 대 구 분			최 종 계 급				군 번					외 국 병 역
학력	학 교 명							기 간				소 재 지							전 공 과 목
경력	기 관 명							기 간				직 책 및 급 수							상 벌 및 훈 장

<뒷면>
가족상황	친 가	관 계	주민등록번호		성 명		연 령		수학정도		직장및직위		거 주 지
	처 가
해외이주 가족친족
보 증 인
해외여행 관 계		기 간			국 명		목 적				체 류 자		귀 국 일 자
		초 청 자 명					직위				초청자주소
기 업 체		기 업 체 명		생 산 품 목		생 산 실 적				자 본 금		소 재 지
교 우		관 계	주민등록번호		성 명		연 령		수학정도		직장및직위		거 주 지
좌 무 인		이 진술서에 기입된 것은 모두 진실이며 만약 허위사실 발견시는 어떠한 처벌도 감수하겠음을 서약함. 년 월 일 작 성 진 술 자 성 명 : □												우 무 인