□ 주 52시간 초과 근로로 인하여 이직한 경우

초과근로 확인서(근로자용)

성 명

생년월일

사업장명

이직(퇴직)일

귀하가 제출하시고자 하는 자료(출근부 내역 등)를 바탕으로 아래 내용을 정확하게 기재하십시오

1. 근로계약서상 근로조건

- 근무 시간 :         시        분 ~       시       분

- 근무 요일 :         요일 ~       요일

- 휴게 시간 :         시      분 ~       시       분

2. “이직 전 1년 중 9주(2개월)이상 주52시간 초과 근로한 주” 기재

※ 사용자의 지휘·감독 하에 있는 시간으로서 휴게시간이나 공휴일, 국경일 등 실제 근로의 의무가 없는 날은 제외

※ 사용자의 지시 등이 없는 자발적 초과근로는 제외

	해당 년월	1주 기간(7일)	주 소정근로시간 (A)	초과근로시간 (B)	1주 총근로시간 (A+B)
예시	23. 2월	2.6. ~ 2.12.	40	13	53
	23. 2월	2.13. ~ 2.19.	40	18	58
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3. 기타 사용자의 근로기준법 제53조 위반(연장근로의 제한)관련 참고사항

년     월      일

위의 사실을 확인합니다.

확인자(근로자) :                          (서명 또는 인)

대표자(사업주) :                          (서명 또는 인)