□ 사업장 이전으로 인해 통근이 곤란한 경우

퇴직사유 확인서(사업주용)
귀 사에서 퇴사한 근로자의 실업급여 수급자격을 판단하는 데 필요하여 고용보험법 제108조제2항에 따라 아래의 사항을 요청하오니, 확인하여 주시기 바랍니다.
이 직 근로자	성 명				생년월일
	주 소
	이직 당시 근무부서				이직일(퇴사일)
사업장	사업장명
	주 소
	연 락 처
확 인 내 용(해당사항에 √표시)
1. 사업장 이전 시기 및 이전 전후 주소 - 이전 시기 : - 이전 전 근무지 주소 : - 이전 후 근무지 주소 :
2. 사업장 이전 후 근로자 대상 사측 지원여부			통근차량 지원여부			□ 있다 □ 없다
			전·월세자금 지원여부			□ 있다(액수 : ） □ 없다
			교통비 지원여부			□ 있다(액수 : ） □ 없다
			기숙사 제공여부			□ 있다 （유료일 경유 이용료 : ) □ 없다
3. 귀 사에는 이전된 사업장 장소 외 발령 가능한 다른 근무지가 있는지 여부				□ 있다 (지역 : ) □ 없다
4. (3에서 ‘있다’라고 응답한 경우만 기재)퇴사자가 요청할 경우 퇴사자의 거주지에서 상대적으로 가까운 타 근무지로의 발령이 가능한지 여부				□ 가능하다 □ 불가능하다 (이유 : )

년     월      일

위의 사실을 확인합니다.

사업장명 :

소속 :

직위 :

이름 :                    (서명 또는 인)

통근 시간 증가로 인한 퇴사 확인서(근로자용)
인적사항	성 명			생년월일
	연 락 처
	입 사 일			퇴 사 일
	주 소
사업장	사업장명			전화번호
	주소이전일			이전사유
	이전 주소
	현재 주소
사업장 이전과 관련된 퇴사 경위 (교통비, 기숙사 제공 여부 등 구체적으로 작성)
통상 소요 시간 확인 (※ 출·퇴근 소요시간 : 시간 분)
구분	지명		통상 교통수단명 (번호)		소요시간 (단위:분)		비고 (배차·환승시간)
출발지
경유지
경유지
경유지
경유지
총계
(기타사항) - 소요시간 증명자료(인터넷 길찾기 사이트 등)를 함께 제출할 것

년     월      일

위의 사실을 확인합니다.

확인자 :                          (서명 또는 인)