□ 사업주의 임금체불로 인한 퇴사

임금체불 확인서(사업주용)
사업장 명						대표자 성명
사업장 소재지						사업장 전화번호
이직 근로자 성명						이직 근로자 생년월일
※ 임금 체불 내역(퇴직 전 1년 이내에 정기 지급일보다 지연 지급한 경우에도 모두 기재)
임금 산정 기간	~			약정 지급일(해당사항에 √표시)				□당월 일 □익월 일
임금 지급월	지급해야할 금액		약정지급일		실 지급 일		실 지급액		미지급 금액
년 월	원						원		원
년 월	원						원		원
년 월	원						원		원
년 월	원						원		원
년 월	원						원		원
년 월	원						원		원
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년 월	원						원		원
년 월	원						원		원
년 월	원						원		원

년     월      일

위의 사실을 확인합니다.

신청자(근로자) :                          (서명 또는 인)

대표자(사업주) :                          (서명 또는 인)