□ 임신으로 인한 퇴사

임신으로 인한 퇴사 확인서(사업주용)
귀 사에서 퇴사한 근로자의 실업급여 수급자격을 판단하는 데 필요하여 고용보험법 제108조제2항에 따라 아래의 사항을 요청하오니, 확인하여 주시기 바랍니다.
이 직 근로자	성 명			생년월일
	이직 당시 근무부서			이직일(퇴직일)
확 인 내 용(해당사항에 √표시)
1. 상기인의 업무 내용 및 출퇴근 시간(구체적으로 작성)
2. 상기인이 평소 임신으로 인하여 업무 수행의 곤란함을 호소한 적이 있었는지 여부			□ 있다 (시기 : ) (내용 : ) □ 없다
3. 상기인의 소관 업무 특성상 임신한 상태에서의 업무 수행이 가능한지 여부			□ 가능함 □ 불가능함 (이유: )
4. (임신과 관련하여) 상기인이 직무 전환배치나 근소시간 단축 등을 요청한 적이 있었는지 여부			□ 있다 (시기 및 내용 : ) □ 없다
5. (임신과 관련하여) 상기인에게 전환배치 혹은 근무시간 조정 등을 해줄 수 있었는지 여부			□ 가능 (부서명 및 업무 : ) □ 불가능
6. (임신과 관련하여) 상기인이 휴가나 휴직을 요청한 적이 있었는지 여부			□ 있다 (기간 : ) (방법 : ) □ 없다
7. 회사 규정이나 사정상 퇴사 대신 휴가나 휴직을 활용할 수 있었는지 여부			□ 활용 가능 (가능 기간 : ) □ 활용 불가능 (이유 : )
8. 상기인의 임신으로 인한 이직과 관련된 기타 참고사항

위의 사실을 확인합니다.

사업장명 :

소속 :

직위 :

이름 :                    (서명 또는 인)

임신으로 인한 퇴사 확인서(근로자용)
신청자	성 명			생년월일
확 인 내 용(해당사항에 √표시)
1. 신청인의 업무 내용 및 출퇴근 시간(구체적으로 작성)
2. 신청인의 소관 업무 성격상 임신한 상태에서도 원활한 업무 수행이 가능한지 여부			□ 가능하다 □ 불가능하다
3. (임신과 관련하여) 직무 전환 배치 등을 사업장에 요청한 적이 있었는지 여부			□ 있다 □ 없다
4. (임신과 관련하여) 사업장에서 신청인에게 전환배치 등을 해줄 수 있었는지 여부			□ 가능 (부서명 및 업무 : ) □ 불가능
5. (임신과 관련하여) 사업장에 근로시간 단축을 요청한 적이 있었는지 여부			□ 있다 □ 없다
6. (임신과 관련하여) 사업장에 휴가나 휴직을 요청한 적이 있었는지 여부			□ 있다 (기간 : ) (방법 : ) □ 없다
7. 회사 규정이나 사정상 퇴사 대신 휴가나 휴직을 활용할 수 있었는지 여부			□ 활용 가능 (가능 기간 : ) □ 활용 불가능 (이유 : )
8. 임신으로 인한 이직과 관련된 기타 참고사항

년     월      일

위의 사실을 확인합니다.

확인자 :                          (서명 또는 인)