예시

지 급 명 령 신 청 서

채 권 자	홍길동(xxxxxx-xxxxxxx)

주    소	평택시 xxxx xxxxxx

채 무 자	김익명(xxxxxx-xxxxxxx)

주    소	평택시 xxxx xxxxxx

청 구 취 지

채무자는 채권자에게 아래 청구금액을 지급하라는 명령을 구합니다.

1. 금 50,000,000원

2. 위 1항 금액에 대하여 2024. 8. 1.부터 이 사건 지급명령정본이 송달된 다음날부터 갚는 날까지 연 5%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율에 의한 지연손해금

독촉절차비용

금 76,100원(내역: 송달료 62,400원, 인지대 13,700원)

청 구 원 인

채권자는 2022. 7. 18. 채무자와 경기도 평택시 xxxx xxxx xxx(이하 ‘이 사건 건물’이라고 합니다)에 대하여 월 차임 없이 보증금 50,000,000원 임대차기간 2022. 8. 1.부터 2024. 7. 30.까지 24개월로 정하여 임대차계약을 체결했습니다.

2. 채권자는 아래와 같이 채무자에게 보증금 전액을 지급하였습니다.

일자	금액	증거
2022-07-18	10,000,000	첨부서류2 제1면
2022-07-24	20,000,000	첨부서류2 제2면
2022-07-28	20,000,000	첨부서류2 제3면
합게	50,000,000

3. 채권자는 경기도 평택시 xxxx xxxx xxx 채무자에게 이 사건 건물을 인도하였고 이 사건 임대차계약은 2024. 7. 30. 기간만료로 인하여 종료되었습니다.

4 그러므로 채무자는 채권자에게 임대차계약 종료에 따른 보증금 반환으로서 50,00,000원 및 이에 대하여 채권자가 채무자에게 이 사건 건물을 인도한 날 이후 이자 이 사건 임대차계약이 종료된 다음 날인 2024. 8. 1.부터 이 사건 지급명령 정본 송달일까지는 민법이 정한 연 5%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 저한 연 12%의 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있습니다.

첨 부 서 류

1. 임대차계약서

2. 보증금지급내역 영수증

3. 문자메시지

2025.   1   31.

채권자   홍길동      (서명 또는 날인)

연락 가능한 전화번호 : 010-xxxx-xxxx

수원지방법원 평택지원 귀중

◇ 유의 사항 ◇

1. 연락 가능한 전화번호에는 언제든지 연락 가능한 전화번호나 휴대전화번호 그 밖에 팩스번호, 이메일 주소 등이 있으면 함께 기재하여 주십시오.

2. 이 신청서를 접수할 때에는 당사자 1인당 6회분의 송달료를 현금으로 송달료 수납 은행에 예납하여야 합니다.