	지방세 제증명 발급신청서	□ 본인신청 □ 대리신청 (앞쪽)
* 해당 □에 √표를 하시고, 위임하실 때에는 안전을 위하여 위임하지 아니한 모든 항목에 대해서 X 표를 해 주십시오.
납세자	성명(법인명)		주민(법인, 외국인)등록번호
주소(영업소)
전화번호 (휴대전화)
증명발급 신청	증명의 종류	통
□ 지방세 납세증명서	□ 대금수령	대금지급자 :
□ 해외이주	이주번호 : 신고일 : 년 월 일
□ 부동산 신탁등기	신탁부동산 표시 :
□ 그 밖의 목적
□ 지방세 세목별 과세증명서(해당세목 : ) (과세대상 : )	과세연도 ~
□ 지방세 납부확인서(해당세목 : ) (과세대상 )	납부연도 ~
□ 기타 :
용도	□ 입찰·계약 □ 관공서 □ 건강보험·국민연금공단 □ 신용카드발급 □ 금융기관 □ 학교 □ 기타( )
공개 여부	주민등록번호 : □공개 □일부공개
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 지방자치단체의 장 귀하
	위 임 장	(대리인에게 위임하는 경우)
위 납세자는 아래 위임받은 사람에게 위 민원의 신청 및 수령에 관한 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위 납세자 : (서명 또는 인) 위임받은 사람 : (서명 또는 인)
위임 받은 사람	성 명	주민등록번호	납세자와 관계	전화번호(휴대폰)
	개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의	(개인정보보호법 제24조)
※ 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 증명발급 불가능 등 불이익이 따를 수 있습니다. ○ 수집․이용목적 (증명발급, 사후관리 등) ○ 보유․이용기간 ( 5년 ) ○ 수집대상 고유식별정보 (주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호 등) □ 상기내용에 대해 동의합니다. □ 상기내용에 대해 동의하지 않습니다. 납세자 본인(서명 또는 인) : 위임받은 사람(서명 또는 인) :
※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 ｢형법｣ 제231조와 제232조에 따라 사문서 위․변조 죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

■ 민원 처리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]
위 임 장
위임하는 사람	이름	생년월일
	주소	전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)	생년월일
	위임하는 사람과의 관계	전화번호
	주소
민원내용
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용의 신청 및 교부에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 민원사항(출입국사실증명, 외국인등록사실증명, 국내거소신고 사실증명, 납세증명, 지방세 납세증명 등)에 따라서는 위임하는 사람과 위임받는 사람의 신분증 사본을 구비서류로 제출해야 합니다. 3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]