5세대 실손보험은 기본계약(급여)에 비급여 특약을 선별해 붙이는 구조입니다. 급여 입원 자기부담률 20%, 중증 비급여 한도 5천만원, 비중증 비급여 한도 1천만원이 적용됩니다. 임신·출산 보장 조건까지 정리했습니다.
5세대는 하나의 덩어리가 아니라 기본계약(급여) + 특약1(중증 비급여) + 특약2(비중증 비급여) 세 조각으로 나뉩니다.
조각마다 조건이 다릅니다. 급여 입원은 자기부담률 20%, 중증 비급여는 한도 5천만원에 자기부담 30%, 비중증 비급여는 한도 1천만원에 자기부담 50%입니다. 비급여 특약은 골라서 가입할 수 있으니 가입내역을 보고 내게 필요한 조합부터 정하셔야겠죠.
한눈에 보는 요약
📌 핵심콕콕
| 가입 조합 | 보험료 수준 | 빠지는 보장 |
|---|---|---|
| 기본계약 + 특약1 + 특약2 | 4세대 대비 약 30% 저렴 | 없음 |
| 기본계약 + 특약1 | 4세대의 약 50% 수준 | 비중증 비급여 |
| 1·2세대와 비교 | 최소 50% 이상 저렴 | 세대별 약관 차이 있음 |
가입 전에 지금 내 계약이 어떤 상태인지부터 확인해야 합니다. 기존 실손 가입자는 본인이 가입한 보험회사의 5세대로 전환할 수 있기 때문입니다.
그다음 필요한 보장을 정합니다. 5세대는 비급여특약의 선별가입이 가능하도록 설계되어, 특약1만 붙일지 특약2까지 붙일지 선택할 수 있습니다. 전부 가입하면 현행 4세대 대비 약 30% 저렴하고 1·2세대 상품과 비교하면 최소 50% 이상 저렴합니다. 비중증 비급여 특약을 빼고 기본계약과 특약1만 가입하면 4세대 대비 약 50% 수준까지 내려가므로, 비중증 비급여 치료를 거의 받지 않는다면 특약2를 빼는 쪽이 유리할 수 있습니다.
판매사는 16개사입니다. 금융위원회는 5월 6일부터 생명보험 7개사와 손해보험 9개사에서 5세대 실손보험을 판매한다고 밝혔습니다. 신한EZ손보는 내부 전산 준비 사유로 6월 1일에 출시했습니다.
가입 순서를 보셨나요? 그렇다면 누가 어떤 조건으로 가입할 수 있는지부터 확인해 보세요. 5세대 실손보험 가입 조건 보기 →
| 구분 | 4세대 | 5세대 |
|---|---|---|
| 급여 통원 자기부담 | Max[20%, 1·2만원] | Max[건보 본인부담률, 20%, 1·2만원] |
| 급여 입원 자기부담 | 20% | 20% 일괄 유지 |
| 최소 자기부담금 | 병·의원+약국 1만원 | 종합·상급종합+약국 2만원 |
기본계약이 맡는 것은 급여입니다. 건강보험이 일부를 부담하는 진료가 여기에 들어갑니다.
통원은 계산식이 바뀌었습니다. 보장대상 의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액, 의료비의 20%, 최소 자기부담금 1~2만원 중 가장 큰 금액을 부담합니다. 4세대에 없던 건강보험 본인부담률이 들어온 것이 차이입니다.
입원은 그대로입니다. 금융위원회는 급여 입원이 중증질환·수술 등 불가피한 의학적 필요에 의한 경우가 많고 의료비 부담이 높은 점을 감안해 자기부담률 20%를 일괄 적용한다고 밝혔습니다.
중증 비급여 보장한도
5천만원
현행 보장 틀 유지 — 자기부담률도 30% 그대로
연간 자기부담 상한
500만원
상급종합·종합병원 입원 시 초과분은 보험에서 보장
특약1이 맡는 중증 비급여는 보장이 줄지 않았습니다. 금융위원회는 중증 비급여를 중증환자의 해당 질환 치료를 보장하는 필수적 치료 지원 성격으로 보고, 한도 5천만원과 자기부담률 30%라는 현행 틀을 유지했습니다.
오히려 새로 강화된 부분이 있습니다. 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담 상한이 신설되어, 연간 자기부담금이 500만원을 초과하면 초과분을 실손보험이 보장합니다.
금융위원회는 이를 두고 중증 치료에 대한 보장을 강화한다고 설명했습니다. 5세대에서 부담이 커진 쪽은 중증이 아닙니다.
| 항목 | 5세대 기준 | 4세대 대비 |
|---|---|---|
| 보장한도 | 1천만원 | 5천만원에서 축소 |
| 자기부담률 | 50% | 30%에서 상향 |
| 통원 | Max[50%, 5만원] | Max[30%, 3만원]에서 상향 |
| 입원 | 회당 300만원 (병·의원) | — |
비중증 비급여는 연간 한도 1천만원, 자기부담률 50%입니다. 이 범위를 특약2가 맡습니다. 비중증 비급여는 5세대에서 가장 크게 조정된 영역입니다. 보장한도가 5천만원에서 1천만원으로 낮아지고 자기부담률이 30%에서 50%로 올랐습니다.
통원은 50%와 5만원 중 큰 금액을 부담합니다. 4세대의 30%와 3만원 기준에서 양쪽이 함께 올랐습니다. 입원은 병·의원 기준 회당 300만원까지 보장됩니다.
금융위원회는 비중증 비급여가 의료체계 왜곡 및 과잉의료·보험료 상승의 주원인으로 지목된 만큼 보장을 합리적으로 조정했다고 설명했습니다.
비중증만 왜 이렇게 바뀌었는지 궁금하시겠죠. 중증과의 구분 기준부터 짚고 갑니다. 비급여 50% 자기부담 자세히 보기 →
가입 시점이 기준입니다. 금융위원회 자료는 산모가 분만예정일로부터 280일 이전에 실손보험에 가입한 경우 보장된다고 밝히고 있습니다.
태아 상태에서 가입하는 경우도 따로 정해져 있습니다. 태아 상태에서 실손에 가입하면 18세까지 보장됩니다.
두 기준 모두 가입 시점을 기준으로 하므로, 계획이 있다면 시기를 미리 확인하는 편이 안전합니다. 실제 보장 범위는 급여인지 비급여인지, 어떤 특약을 붙였는지에 따라 달라집니다.
몇 세대인지, 어떤 특약이 붙어 있는지 확인합니다.
기본계약은 급여, 특약1은 중증 비급여, 특약2는 비중증 비급여를 맡습니다.
비중증 비급여를 거의 이용하지 않는다면 특약2를 빼는 선택도 가능합니다.
16개사에서 판매하며 회사와 조합에 따라 보험료가 달라집니다.
기본계약(급여)에 특약1(중증 비급여)과 특약2(비중증 비급여)를 붙이는 구조입니다. 비급여 특약은 선별해 가입할 수 있습니다.
자기부담률 20%가 일괄 적용됩니다. 중증질환·수술 등 불가피한 의학적 필요에 의한 경우가 많은 점을 감안한 것입니다.
줄지 않았습니다. 한도 5천만원과 자기부담률 30%가 유지되고, 상급종합·종합병원 입원은 연간 자기부담 500만원 초과분을 보장하는 상한이 새로 생겼습니다.
산모가 분만예정일로부터 280일 이전에 실손에 가입하면 보장되고, 태아 상태에서 가입하면 18세까지 보장됩니다.
16개사에서 판매합니다. 생명보험 7개사와 손해보험 9개사이며, 신한EZ손보는 내부 전산 준비 사유로 6월 1일에 출시했습니다.
네. 직전 2년간 특약2 보험금을 받지 않으면 차기 1년 실손계약 보험료 전체의 10%를 깎아 주는 무사고 할인이 적용됩니다. 또 갱신 전 1년간 받은 특약2 보험금에 따라 갱신 보험료를 1~5단계로 할인·할증하는 비급여 보험료 차등제가 특약2에 적용됩니다.
금융위원회는 비필수적 치료의 과잉 이용은 억제하고 보편적·필수적 치료 위주로 적정 보장이 이루어지도록 설계했다고 밝혔습니다. 실손 가입자의 65%는 보험금 없이 보험료만 내고, 보험금 수령 상위 10%에게 전체 보험금의 약 74%가 지급되는 편중 구조가 배경입니다.
3줄 요약
출처: 5세대 실손의료보험 출시·판매 (2026-05-06) (금융위원회) · 출처: 금융감독원 내보험 찾아줌 — 보험 가입내역 조회 (금융감독원)
본 문서는 일반 정보 제공이며, 실제 보장 범위와 자기부담은 가입한 보험회사의 약관과 특약 구성에 따라 다릅니다. 개별 보장 여부는 약관 확인이 필요합니다.